3 死 1 伤！猪场排粪沟事故官方调查报告公布-农兜网

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四次拨打，四次无人接听。11月9日，安顺市应急管理局公布《安顺平坝丰肥养殖专业合作社“5·26”较大沼气中毒事故调查报告》，报告还原了2026年5月26日傍晚草灯坡养殖场的时间线。

18时许，管理人员李安排养殖人员刘实施集粪池粪污排放作业；18时26分许，刘独自进入排粪沟内事故点一排放粪水，李在养殖场外部围墙阀门处配合。

19时23分许，李发现粪污处理池粪水溢出，打电话通知刘关闭阀门。19时27分许，粪水仍在溢出，李先后4次拨打刘电话，均未接听。

电话无人接听之后，现场以为问题出在管道或阀门。19时42分许，李向法定代表人李报告粪水持续溢出情况，李安排尽快找人检修。

19时45分许，李通知杜到养殖场检修；19时51分许，杜赶到，简单查看后通知龙来帮忙，随后自行进入排粪沟内检修，中毒昏迷在事故点二。之后，李也自行下到排粪沟内，在途经事故点三处中毒昏迷。

20时01分许，龙、李来到排粪沟处，李掀开盖板发现杜昏迷，龙直接从掀开盖板处下到沟内施救，在施救过程中昏迷晕倒在杜身上。

最终，刘、杜、李死亡，龙受伤，事故造成3人死亡、1人受伤，直接经济损失354.88万元。

报告中的现场情况是，排粪沟紧邻1、2、3号猪舍北端，距养殖场北面围墙仅1米左右，是3栋猪舍的共同排粪污通道，以DN200塑料球阀与每栋猪舍内集粪池相连通，通过DN200塑料球阀与围墙外排粪沟相连通。排粪沟呈瘦长且不规则“『”形深坑，长约52.9米、均深2.5米、均宽1.5米。除出入口处长约1.5米左右无覆盖，其余均以塑脂瓦、模板等覆盖防止雨水进入，沟处未设立防护栏和明显警示标牌，也未配备通风、气体检测设施设备。刘昏迷处距出入口约29.1米、深2.9米，杜、龙昏迷处距出入口约26.0米、深2.85米，李昏迷处距出入口约7.7米、深2.48米。

报告分析，作业前排粪沟几乎全封闭，刘下沟打开阀门后，粪水急速流动，粪水中的沼气、硫化氢、甲烷、氨气等有毒有害气体快速从粪水中溢出，并快速充斥整个排粪沟。在未通风情况下，排粪沟不满足安全作业基本条件。刘未按“先通风、再检测、后作业”要求作业，未打开盖板通风检测，现场无通风、检测设施设备，排放粪水现场无其他监护人员。报告认定，直接原因是人的不安全行为叠加物的不安全状态。

报告提到，杜是平坝区天龙镇新华村二组村民，业余管道工，草灯坡养殖场技改时参与过场内管道安装；龙是青口村七组村民，杜的朋友。杜下沟后，李也下沟，在事故点三中毒昏迷。龙下沟施救时昏迷晕倒在杜身上。报告指出，现场人员李、管道抢修人员杜以及施救人员龙，均未对排粪沟内进行通风和气体检测便下到沟内。

事故发生后，安顺市矿山救护队、北京清析技术研究院、安顺市环境监测中心等单位对排粪沟内气体采样检测，发现存在沼气、硫化氢、甲烷、氨气等有毒有害气体。贵州某司法鉴定中心尸检鉴定意见为，刘、杜、李**3人的死因均应系吸入大量沼气引发急性肺水肿致呼吸循环衰竭死亡。

报告认为，现场人员、管道抢修人员和施救人员在不满足安全作业基本条件下进入排粪沟查看、作业、救援，是导致事故发生的直接原因。企业未制定生产安全事故应急救援预案，未组织演练，导致主要负责人未及时制止救援人员施救行为，造成伤亡扩大。遇到有人倒在沟里，第一反应是下去拉人，这是人之常情；但在沼气中毒现场，没有防护的下沟，可能让施救的人也变成需要被救的人。

企业层面，报告列出丰肥合作社多项问题：未建立健全全员安全生产责任制；未对从业人员进行安全生产教育和培训；未建立安全生产规章制度；未构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，未落实事故隐患排查治理；草灯坡养殖场2025年技改采用水泡粪新工艺，养殖规模从1500头存栏增至4500头存栏，未落实建设项目安全设施“三同时”管理规定，未对排粪沟采取有效防护措施；未设置明显安全警示标志；未配备专职或兼职安全管理人员；未制定生产安全事故应急救援预案。

监管层面，报告指出平坝区畜牧服务中心“三管三必须”监管职责落实不到位，截至2026年5月26日对辖区养殖场和养殖户开展安全检查29次，其中对丰肥合作社检查5次，均只在养殖场外部检查，未深入场内；未有效督促企业落实安全生产主体责任，未督促落实建设项目安全设施“三同时”。平坝区农业农村局、安顺市农业农村局、平坝区人民政府也存在督促指导、日常监管不到位的问题。报告建议相关单位向上一级作出书面检查。处理建议方面，报告建议将丰肥合作社法定代表人李移送平坝区公安机关依法处理，其行为涉嫌重大责任事故罪；建议由安顺市应急管理局对李处上一年年收入百分之六十的罚款；丰肥合作社对事故负有主要责任，建议由安顺市应急管理局依法实施行政处罚。报告认定，这是一起因未落实有限空间作业要求进行作业造成的较大沼气中毒生产安全责任事故。

对养猪场来说，排粪沟、集粪池、粪污处理池这些地方并不陌生，但熟悉不等于安全。报告记录，事故当天平坝区天龙镇高田村最高气温30.9℃，空气湿度45%，全天晴朗。高温天气下，粪污在沟内流动，有毒气体可能更快积聚。报告在整改防范措施中提出，养殖场要全面开展有限空间安全风险辨识，建立风险管控台账，规范设置安全警示标识标牌，严格落实隐患排查闭环管理，配置满足有限空间作业的设施设备。报告还提到，有限空间作业要落实“先通风、再检测、后作业”，作业前和作业中持续通风换气，检测硫化氢、氨气、甲烷、氧气等气体浓度，作业人员正确佩戴空气呼吸器、安全绳和安全帽，作业周边设置安全隔离护栏，现场设置2人及以上专人监护。

遇到有人在沟内昏迷，不能贸然下沟，要科学救援，避免盲目施救导致事故扩大。这些要求写在报告里，也落在每一条排粪沟的日常管理里。排粪沟的盖板、阀门、警示牌、安全绳，平时看起来都是小物件，真正用到时，关系的是沟上沟下几个人的平安。

这起事故里，刘、杜、李再也没能回到家人身边，龙经平坝区人民医院抢救治疗，于2026年6月4日治愈出院。从18时26分刘下沟，到20时01分龙下沟施救，不到两个小时。四次无人接听的电话，最终等来的是3人死亡、1人受伤的结果。对养猪场来说，安全不是墙上的标语，而是下沟前的一次通风、一次检测、一根安全绳、一个守在沟口的人。愿每一次有限空间作业，都有人先通风、先检测，也愿这样的电话无人接听，不再成为事故的前奏。

来源：贵州省安顺市应急管理局

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